Stage avec (professeur) : .....................................................................................................

Dates du stage : ...................................................................................................................

Lieu du stage : .....................................................................................................................

Niveau(x) choisi(s) : .............................................................................................................

Nom, prénom :.....................................................................................................................

Adresse :. ............................................................................................................................

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Code postal, ville : ...............................................................................................................

e-mail : ................................................................................................................................

Téléphone : ..........................................................................................................................

Date de naissance : ..............................................................................................................

Je fais partie de l’école ou de l’association : ..........................................................................

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