Cursillo con  ( profesor ) : ....................................................................................................

Fechas de cursillo : ..............................................................................................................

Lugar del cursillo : ...............................................................................................................

Nivel : .................................................................................................................................

Nombre, apellido :................................................................................................................

Dirección :. ............................................................................................................................

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Código postal, ciudad : .........................................................................................................

e-mail : ................................................................................................................................

Teléfono : ............................................................................................................................

Fecha nacimiento : ...............................................................................................................

Forma parte de la academia o asociación : ..................................................................................

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